農村地區是實(shí)施健康中國戰略和鄉村振興戰略相結合的重要場(chǎng)域。歲末年關(guān)，記者在甘肅省走訪(fǎng)看到，多地通過(guò)深化醫改和強基層等方式，進(jìn)一步減輕了群眾就醫用藥負擔。但要鞏固基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療格局，還需要解決鄉村留不住患者和留不住基層衛生人才等難題，讓健康防線(xiàn)筑得更加牢靠。

　　健康屏障讓群眾有“醫”靠

　　52歲的張自福家住張掖市臨澤縣倪家營(yíng)鎮黃家灣村，2023年查出胃癌后，當地干部將其納入防止返貧動(dòng)態(tài)監測對象。2024年張自福住院、門(mén)診花費1.3萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)基本醫療、大病保險、醫療救助等報銷(xiāo)后，個(gè)人自付僅2000元。

　　隨著(zhù)藥品集中帶量采購提質(zhì)擴面，群眾吃藥貴也進(jìn)一步緩解。臨澤縣人民醫院藥劑科主任安憲說(shuō)，西北農村高血壓、糖尿病患者居多。集中帶量采購后，降血脂常用藥阿托伐他汀鈣從每盒42.77元降至不足4元，高血壓常用藥硝苯地平控釋片由單價(jià)23元降至4.2元，大幅緩解了“三高”群體吃藥貴。

　　構建分級診療體系，就是要實(shí)現“小病不出村”。對于基層患者的就醫需求，基層村醫能否兜得住、接得穩？

　　慶陽(yáng)市樊家川鎮慕家河村村醫曹?chē)櫿f(shuō)，自從當地將村醫納入鄉鎮衛生院一體化管理后，他每月去衛生院臨床實(shí)踐至少4次，培訓次數也增多，問(wèn)診能力相應提升?！斑^(guò)去應對帶狀皰疹患者，我只會(huì )用輸液應對，但如今，能熟練運用拔罐、刺血等中醫技術(shù)治療?！?/p>

　　甘肅持續建強村醫隊伍，提升其醫療服務(wù)水平，為營(yíng)造“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級診療環(huán)境創(chuàng )造了基礎。

　　數月前，張掖市甘州區黨寨鎮花家洼村村民趙大有懷疑自己有慢性胃炎，跑到村衛生室買(mǎi)藥，并自述有胸悶，村醫包海發(fā)現這是急性心梗的癥狀，緊急上報后，救護車(chē)將趙大有送往市級醫院就醫。

　　一些需要省外專(zhuān)家診斷的疾病，醫聯(lián)體發(fā)揮橋梁作用，盡可能讓患者少跑腿。張掖市第二人民醫院發(fā)揮醫聯(lián)體主導作用，向上與北京協(xié)和醫院等建立遠程會(huì )診合作關(guān)系，向下幫扶縣級醫療機構，為基層患者打通綠色會(huì )診通道?！皶?huì )診平臺吸納了300多名全國各地的專(zhuān)家資源，我們處理不了的疑難病癥，把影像、病歷發(fā)過(guò)去，可由北京專(zhuān)家遠程給出診斷意見(jiàn)，患者不出市就能享受專(zhuān)家服務(wù)?！痹洪L(cháng)趙致臻說(shuō)。

　　兩難境地困擾鄉村健康保障

　　記者采訪(fǎng)時(shí)發(fā)現，留不住患者和留不住基層衛生人才的老問(wèn)題，依然影響著(zhù)鄉村健康保障的成色和底氣。

　　一是留住患者難，不管患大病小病都想直奔省市醫院。甘州區黨寨鎮中心衛生院院長(cháng)孫旦說(shuō)，市內三級醫院微創(chuàng )技術(shù)發(fā)展快、創(chuàng )傷小，老百姓更愿意去。甘州區衛生健康局副局長(cháng)楊軍認為，各地市級醫院迅速發(fā)展，對基層醫患產(chǎn)生“虹吸效應”，導致基層病源量減少。

　　不同級別醫療機構報銷(xiāo)比例差距較小，是患者無(wú)序就醫、越級診療的另一個(gè)重要原因。以張掖市為例，2024年一級醫療機構居民住院報銷(xiāo)比例為85%，二級醫療機構80%，三級醫療機構75%。受訪(fǎng)者說(shuō)，部分患者自認為“不差錢(qián)”，就醫寧可“往上跑”。

　　由于留不住患者，一些鄉鎮衛生院業(yè)務(wù)量增長(cháng)慢，外科多有萎縮。記者在張掖市、玉門(mén)市3家鄉鎮衛生院發(fā)現，曾每周開(kāi)展的囊腫、闌尾炎等外科小手術(shù)，已多年停止運轉?！案手輩^醫療機構每日手術(shù)量在個(gè)位數，而市級醫院一天多則50臺左右，其中一半以上是縣區級醫院可以做的?！睏钴娬f(shuō)。

　　縣外就診率高造成一些地區醫保資金超支。臨澤縣醫保局數據顯示，由于赴外就醫人次逐年增長(cháng)等原因，2023年臨澤縣醫?；鸪?559萬(wàn)元，2024年前三季度縣域外就診的三成就醫者，花掉了全縣六成醫保統籌資金。

　　二是留住基層衛生人才難，年齡斷層隊伍不穩比較突出。近幾年，甘肅省通過(guò)采取引進(jìn)培養、培訓進(jìn)修、一體化管理、擇優(yōu)納入編制、解決養老、訂單定向生培養等多種措施，有效改善了村醫學(xué)歷和診療能力，緩解了基層衛生人才短缺，使這一支重要的基本醫療衛生服務(wù)隊伍趨于穩定。

　　但記者采訪(fǎng)發(fā)現，還有一些地方村醫隊伍結構失衡，新鮮血液少。黨寨鎮共有近30名在崗村醫，其中三分之二的村醫年齡在50歲以上，40歲以下者僅有一人。

　　玉門(mén)市花海鎮中心衛生院院長(cháng)藺建忠說(shuō)，衛生院年輕人員流動(dòng)性大是種常態(tài)。應屆畢業(yè)生分配到單位，既要帶教還要進(jìn)修，不能勝任本崗位工作，出現高分低能現象，難以形成儲備力量，護理崗位的流動(dòng)性尤為明顯，全院的護理團隊“一年換兩批，還很不穩定”。

　　一些鄉鎮衛生院院長(cháng)向記者表示，基層“缺編少編”現象較為多見(jiàn)，衛生院要維持運轉，只能源源不斷地補錄聘用人員?！暗鶎悠赣萌藛T編制情結重，職業(yè)認同感較低，寧可在城里拿兩三千元工資，也不愿意在鄉鎮拿四五千元，有人前腳考取執業(yè)證，后腳便想跳槽?！碧A建忠說(shuō)。

　　提高基層崗位吸引力

　　2023年，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化改革促進(jìn)鄉村醫療衛生體系健康發(fā)展的意見(jiàn)》（下稱(chēng)《意見(jiàn)》），提出強化縣域醫療衛生資源統籌和布局優(yōu)化、發(fā)展壯大鄉村醫療衛生人才隊伍等工作任務(wù)。

　　緊密型縣域醫共體改革能有效助推人才、資金、技術(shù)、患者下沉。藺建忠說(shuō)，應把縣級醫院與鄉鎮衛生院的利益緊密捆綁，整合優(yōu)化縣鄉村三級醫療衛生資源，打破彼此獨立運行壁壘，實(shí)現信息資源共享互通，由醫共體牽頭醫院對鄉村兩級醫務(wù)人員開(kāi)展常規培訓，形成“上下聯(lián)、信息通、人才動(dòng)”的縣域醫療新體系，引導資源和患者向鄉村兩級下沉，提高基層首診率，節約醫保資金。

　　“還需要根據各地實(shí)際適度拉開(kāi)報銷(xiāo)比例差距，發(fā)揮醫保資金撬動(dòng)作用，將一二三級醫療機構報銷(xiāo)比例的差距保持在10個(gè)點(diǎn)，引導患者有序就醫?！睏钴娬f(shuō)。

　　加強基層隊伍建設必須推動(dòng)“人才興醫”，而提升崗位吸引力是壯大鄉村衛生隊伍的治本之策。

　　張掖市衛生健康委副主任李明說(shuō)，希望能繼續擴大農村訂單定向生培養規模，按人口分布情況提高鄉村醫生補助?！稗r村人口空心化較重，常住人口在三四百人的村莊，村醫收入也就三四萬(wàn)，村醫補助若執行一刀切，則不利于留住人才?！?/p>

　　針對基層缺編少編狀況，基層醫務(wù)人員希望落實(shí)好《意見(jiàn)》提出的以縣為單位，每5年動(dòng)態(tài)調整鄉鎮衛生院人員編制總量，盤(pán)活用好存量編制?！坝煤每h域編制資源，結合實(shí)際動(dòng)態(tài)調整，以穩定人員隊伍?！碧A建忠說(shuō)。

　　孫旦說(shuō)，基層高級職稱(chēng)崗位難以滿(mǎn)足衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職稱(chēng)評聘需求，中青年衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才因無(wú)空缺崗位無(wú)法參與高級職稱(chēng)評審的情況普遍，一定程度影響了衛生人才隊伍的穩定性，期盼增加職稱(chēng)聘任的崗位，提高職稱(chēng)崗位設置比例，拓寬基層醫療衛生人才的職業(yè)發(fā)展空間。（記者 梁軍 任延昕 蘭州報道）