日前，國家醫保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進(jìn)醫保數據賦能商業(yè)保險公司、醫?；鹋c商業(yè)保險同步結算以及其他有關(guān)支持政策。

　　商業(yè)健康保險是我國多層次醫療保障體系的重要組成部分，對于滿(mǎn)足公眾不同層次的醫療保障需求具有重要作用。我國商業(yè)健康保險2023年保費收入超過(guò)9000億元，但整體賠付率尚有待提升，商業(yè)健康險在居民醫療費用支出中的占比也較為有限。從各保險公司公布的2023年短期健康險產(chǎn)品整體賠付率來(lái)看，不少公司產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也不足50%。此外，商業(yè)健康保險依然面臨信息不對稱(chēng)、保險機構營(yíng)銷(xiāo)核保成本高、打擊欺詐騙保難度大等問(wèn)題。

　　由于缺乏相應數據支撐，加上個(gè)人信息保護的要求，保險公司很難真實(shí)掌握參保人生病就醫的真實(shí)狀況。這使得商業(yè)健康險在產(chǎn)品設計、定價(jià)、風(fēng)控和市場(chǎng)擴展等關(guān)鍵環(huán)節存在堵點(diǎn)?；诂F有數據，保險公司往往采取保守的定價(jià)策略和嚴格的核保標準，這導致商業(yè)健康險覆蓋范圍較為狹窄，免責條款繁多，已患有基礎疾病的人群和老年群體很難獲得需要的保障，再加上與基本醫保保障覆蓋范圍重疊，商業(yè)保險的作用并未得到充分發(fā)揮。

　　從行業(yè)發(fā)展的角度看，如果商業(yè)健康險沒(méi)有足夠的創(chuàng )新空間，并且持續保持較低的賠付率，參保人買(mǎi)得起但用不上，會(huì )降低參保人的獲得感，進(jìn)而影響產(chǎn)品的續保，最終也會(huì )限制商業(yè)健康保險未來(lái)的增長(cháng)空間。

　　今年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加強監管防范風(fēng)險推動(dòng)保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出，提升健康保險服務(wù)保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業(yè)醫療保險產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫費用快速結算。將醫療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入保障范圍。

　　隨著(zhù)醫療和醫保數據穩步開(kāi)放，保險公司能夠降低核保成本，穩步提升賠付水平，推動(dòng)實(shí)現商業(yè)保險和基本醫保差異化發(fā)展，促進(jìn)商保市場(chǎng)與基本醫保形成積極正向的良性互動(dòng)。日前，上海、浙江等地已開(kāi)始探索醫保數據對商業(yè)保險開(kāi)放共享機制，并試點(diǎn)參保人就醫后基本醫療保險和商業(yè)保險一站式結算。隨著(zhù)對醫療和醫保數據的深入挖掘，保險公司可以更準確預測疾病發(fā)生率，掌握醫療服務(wù)的使用情況和相關(guān)費用，并在產(chǎn)品設計時(shí)進(jìn)行精準定價(jià)和風(fēng)險評估，進(jìn)而將越來(lái)越多的創(chuàng )新產(chǎn)品納入保障責任，提升公眾健康水平。

　　不過(guò)，由于各地醫療水平和疾病發(fā)生率具有較大差異，醫療數據本身也存在參差不齊的問(wèn)題，這給數據挖掘使用帶來(lái)了挑戰。此外，由于醫療和醫保數據關(guān)系社會(huì )民生，數據開(kāi)放的前提依然是保障公眾隱私和數據安全。因此，醫保和醫療數據的開(kāi)放仍然需要穩步推進(jìn)，建立更完備的免責和激勵機制，讓醫保部門(mén)、醫療機構、保險公司和醫藥企業(yè)等各方在數據共享中找準各自定位，共同為保障公眾健康努力。（本文來(lái)源：經(jīng)濟日報 作者：于 泳）