央視網(wǎng)消息（焦點(diǎn)訪(fǎng)談）：國家醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，屬于專(zhuān)款專(zhuān)用的專(zhuān)項資金?？煽傆胁环ǚ肿影阉敵闪怂^的“唐僧肉”，大肆斂財、變相牟利。記者調查發(fā)現，醫保騙?；臃?，各類(lèi)欺詐騙保行為呈現出“利益主體多、涉及范圍廣、騙保手段隱秘、組織化特征明顯”等特點(diǎn)，醫?；鸨O管仍然存在發(fā)現難、認定難等問(wèn)題。我們來(lái)看記者的調查。

　　“碩鼠”結隊，“糧倉”遭殃。近日，記者調查發(fā)現，醫保騙保呈現出新特點(diǎn)。一條由“職業(yè)開(kāi)藥人”、藥販子、藥店、診所勾連起來(lái)的“回流藥”黑色產(chǎn)業(yè)鏈正侵蝕著(zhù)國家醫?；?。

　　一、犯罪主體多元化：參保人員占比超五成

　　3個(gè)月購買(mǎi)了15年的用藥量？陜西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用藥治療。但是，醫保部門(mén)工作人員在數據分析比對中發(fā)現，常某購藥頻次之高、數量之大與常規不符。

　　原來(lái)，患有慢性腎功能衰竭等疾病的常某，按照慢性病醫保報銷(xiāo)政策，用藥費用可報銷(xiāo)85%。這讓常某看到了可乘之機，他便多開(kāi)部分低價(jià)藥轉賣(mài)給藥販子，藥販子再將藥品倒賣(mài)、流向市場(chǎng)。記者了解到，像這樣的案件并非個(gè)例。

　　陜西榆林市公安局榆陽(yáng)分局刑警四中隊中隊長(cháng)郝星樂(lè )：“有人通過(guò)超量配藥、重復配藥獲取藥品后，轉賣(mài)給藥販子，直接銷(xiāo)售、間接輔助銷(xiāo)售‘回流藥’，導致人民群眾本該救命用的醫?；鸨徊环ǚ肿忧治g?！?/p>

　　記者了解到，“低買(mǎi)高賣(mài)”是“回流藥”倒賣(mài)的主要模式。比如，市面上100元的藥品經(jīng)過(guò)醫保報銷(xiāo)后，參保人員只需自費20元，藥販子以30元的價(jià)格收入，再以60元的價(jià)格賣(mài)出，這就產(chǎn)生了利潤空間。

　　調查中記者發(fā)現，腫瘤靶向藥、慢性病處方藥是藥販子重點(diǎn)收購的種類(lèi)。不法人員通過(guò)過(guò)量配藥、短時(shí)多次配藥等方式賺取差價(jià)，非法牟利。

　　比如，以王某為首的詐騙團伙，利用他人醫?？ǚ峙?、分劑量在不同社區衛生中心配取藥品，截至案發(fā)，被查處的藥品近30噸。而在另一起醫保詐騙案中，藥販子有償借用醫?？ɑ蛑苯诱T導參保人用醫?？ǘ啻蔚结t院配取藥品。最終，查處的醫?？ǘ噙_105張，各類(lèi)藥品1萬(wàn)余盒。

　　記者梳理了近期“兩高”發(fā)布的醫保騙保犯罪典型案例，“回流藥”騙保犯罪呈現職業(yè)化傾向，形成“收卡—醫保開(kāi)藥—收藥—銷(xiāo)售給醫藥機構—購藥患者”的閉環(huán)。而各環(huán)節涉及的行為人、參保人、收藥人、醫藥機構均屬于共益者，共同致使醫?；鹪馐軗p失，損害全體參保人的利益，且藥品質(zhì)量難以保證。

　　調查中記者注意到，一些“回流藥”直接存放在陰暗潮濕、墻壁發(fā)霉的地下室；有些則無(wú)視藥品存儲避光、冷藏等要求，隨意堆放；有些藥品臨近保質(zhì)期，但依然被倒賣(mài)給了非法藥商、不法藥店，重新流入市場(chǎng)。這些脫離了正規流通環(huán)節和監管環(huán)節的藥品隱患重重、風(fēng)險巨大，甚至成了“奪命藥”。

　　國家醫療保障局基金監管司監管二處處長(cháng)楊玲：“有的藥販子把真藥賣(mài)給零散用藥的小診所，然后再把真藥盒里裝上假藥賣(mài)給藥店，以此來(lái)以假亂真；第二，很多藥販子把臨近的或者已過(guò)期的藥品從原包裝中拆出來(lái)，再裝入新的藥盒當中，患者看到的只是藥盒上新日期，并不知道自己吃的是過(guò)期藥；有的藥販子在拆解重組‘回流藥’的過(guò)程當中，劑量、規格、藥品種類(lèi)往往容易產(chǎn)生混淆，比如，小孩吃了成人的劑量等等，不僅影響療效，有的可能危害健康和生命?！?/p>

　　記者查閱了2021至2023年的最新數據：醫保騙保呈現出犯罪主體多元化的特點(diǎn)。犯罪主體包括參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團伙以及其他人員、定點(diǎn)醫療機構及其人員、定點(diǎn)零售藥店及其人員，部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)。其中，參保人員涉案占比高達54.08%，占比超過(guò)五成。

　　除了醫保用藥欺詐騙保，記者調查發(fā)現，還有部分定點(diǎn)醫療機構通過(guò)掛床住院、過(guò)度診療、開(kāi)具虛假檢查報告等形式，套取國家醫?；?，成為嚴重侵害廣大參保人員切身利益的“毒瘤”。

　　二、騙保手段隱秘化：“頭疼醫腳”“小病大治”

　　位于山西大同的大同魏都醫院是一家民營(yíng)綜合醫院，近年來(lái)，大同渾源縣某村的50多位村民頻繁在這家醫院集中住院治療，且醫保報銷(xiāo)存在異常。

　　山西大同市公安局平城分局刑偵大隊民警李宣民：“多為建檔立卡的貧困戶(hù)，住院時(shí)只需交一部分押金，出院時(shí)會(huì )把這部分押金全部返還，讓村民免費看病，甚至得到補償?！?/p>

　　原來(lái)，這家醫院以“看病不花錢(qián)、吃住不掏錢(qián)”為誘餌，引誘老年人和建檔立卡貧困戶(hù)住院，而住院者多為不符合住院指征的參保群眾。

　　調查中記者了解到，醫院給“住院者”辦理住院時(shí)，會(huì )收走個(gè)人的醫?？?，這就產(chǎn)生了套取醫?；鸬呢埬?。有些通過(guò)“掛床住院”的方式套取補貼，患者并不是真住院，而是假住院；有些則通過(guò)“頭疼醫腳”“小病大治”、開(kāi)具虛假檢查報告等方式騙取國家醫?；?。

　　記者查閱了相關(guān)資料，大同魏都醫院成立于2014年5月，實(shí)際控制人為董某栓。而在董某栓名下，還注冊成立有大同魏都頤養康復中心。值得注意的是，這兩家醫院均開(kāi)設在同一棟大樓內，醫務(wù)人員和醫療服務(wù)交叉使用。兩家醫院在實(shí)際經(jīng)營(yíng)過(guò)程中相互引流，騙保手段極其隱蔽。

　　記者從大同市人民檢察院提供的該案起訴書(shū)中了解到，在該起醫保詐騙案中，被告人4人均涉嫌以非法占有為目的，騙取國家醫?；?。僅董某栓一人就涉嫌騙取國家醫?；?692萬(wàn)余元，其余3人均涉不同金額的詐騙指控。而隨著(zhù)審理的推進(jìn)，一個(gè)騙取醫?；鸬暮谏a(chǎn)業(yè)鏈逐漸清晰。

　　山西大同市中級人民法院刑事審判第一庭法官趙成：“一是指控罪名集中，主要是詐騙罪；另外，主要是定點(diǎn)民營(yíng)醫院院長(cháng)、實(shí)際控制人、股東等非法獲利人員，還有中高層管理人員，包括受聘的副院長(cháng)、科室負責人，其他醫護人員；三是犯罪手段多樣化，主要表現為空掛住院、串換病種、虛增藥品支出、虛開(kāi)醫療服務(wù)項目、制作虛假病例等。各種犯罪行為相互交織，表面合規，實(shí)際虛報，潛伏期較長(cháng)?！?/p>

　　據不完全統計，2021年至2023年，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結306件，2022年審結407件，2023年審結500件，案件數量逐年增長(cháng)且增幅較大。其中，部分職業(yè)騙保人組織化、分工化程度越來(lái)越高，團伙化、專(zhuān)業(yè)化特征明顯。

　　三、騙保行為組織化：分工明確 組織嚴密?

　　在重慶警方2023年10月通報的一起重特大詐騙醫?；鸢钢?，犯罪嫌疑人王某、羅某等人通過(guò)包干治療的方式發(fā)展“會(huì )員”，獲取個(gè)人醫?？ㄐ畔⒑?，通過(guò)偽造患者住院治療費用單據等手段，涉嫌騙取國家醫?；?.3億元，警方抓獲涉案人員143人，查處房產(chǎn)80余處，查封車(chē)輛7臺，查扣涉案資金8300余萬(wàn)元。而涉案的兩家醫院，從上到下全鏈條造假，比如：市場(chǎng)部，以硬性指標拉病人找資源；職工，每月須介紹1至5名病人住院治療，并推行獎懲機制；醫生，負責虛開(kāi)、多開(kāi)藥品和診療檢查項目、造假病歷、多開(kāi)住院天數空掛床位；檢驗科，負責修改病人檢查系數指標，騙取病人辦理住院；護理部，負責偽造護理記錄、虛假執行醫囑、虛假計費、回流多開(kāi)藥品、耗材；院辦，則負責醫保病歷整理，申報國家醫?；稹芍^“全流程造假，各科室協(xié)同，組織嚴密，分工明確”。

　　中國政法大學(xué)醫療保障法律與政策研究中心副主任劉炫麟：“提供醫保定點(diǎn)服務(wù)的醫保經(jīng)辦機構和藥店存在定點(diǎn)醫保協(xié)議，對雙方的權利義務(wù)是有規定的，如果違反了協(xié)議、出現了違法行為應該有退出制度，應該加強醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理?！?/p>

　　近年來(lái)，我國持續加大監督檢查力度。2018年至2022年，全國累計檢查定點(diǎn)醫藥機構318.9萬(wàn)家次，處理154.3萬(wàn)家次，追回醫保資金771.3億元。2023年，全國醫保系統共檢查定點(diǎn)醫藥機構80.2萬(wàn)家，處理違法違規機構45.1萬(wàn)家，追回醫?；?86.5億元。今年以來(lái)，相關(guān)部門(mén)針對欺詐騙保行為更是重拳不斷，呈現出強化基金監管的高壓態(tài)勢。

　　國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)的《深化醫藥衛生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，探索建立醫保、醫療、醫藥統一高效的政策協(xié)同、信息聯(lián)通、監管聯(lián)動(dòng)機制。深化醫療服務(wù)價(jià)格、醫保支付方式、公立醫院薪酬制度改革。守好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，需要建立健全信息化追溯體系；讓監管“長(cháng)牙齒”，讓大數據“長(cháng)眼睛”。只有讓國家醫?；鸬拿恳环皱X(qián)都用在刀刃上，才能真正做到“取之于民，用之于民”。